Коронавирусни размишления

Георги К. Маринов^[1]

¹ Department of Genetics, Stanford University, Stanford, California 94305, USA

Със започването на втория месец от коронавирусна- та карантина, кога и как животът, и най-вече икономи­ката ще може да се завърнат към “нормалното” става все по-тежък проблем. Това е разбираемо – към момен­та нещата вървят към нива на безработица достигащи, ако не и задминаващи тези от Голямата Депресия, а ако карантинните мерки продължат дълго време, ця­лостен дългосрочен икономически спад, съизмерим със случилото се през 1930-те, е много вероятен. Като това е потенциално по-малкият проблем, тъй като не е ясно какво ще стане с обществения ред ако голям брой хора останат без никакви доходи и спестявания и бъдат при­нудени буквално да гладуват, ситуация, каквато също може да се очаква да се създаде в поне някои държави.

Съответно не е изненадващо, че световните медии са заляти от планове и предложения относно как точно това може да стане, граничещи от откровено геноцидни до наглед научно издържани, хуманни такива.

В началото на епидемията, преди труповете да за­почнат да се множат с по хиляди на ден и в западни­те държави, мненията от първата категория бяха ся­каш по-гласовити. Когато борсовите пазари се сриваха в началото на март, един небезизвестен коментатор по американския бизнес канал CNBC заяви в ефир, че е най-добре всички да бъдат умишлено заразени и да се свърши с цялата работа за един месец за да могат да се успокоят пазарите (любопитното е, че след като се сри­наха с 30-40% в началото на пандемията, в последните две седмици, след като започна безконтролно наливане на пари в тях, пазарите тръгнаха нагоре – миналите две седмици бяха най-добрите в историята на Уол Стрийт от времената на Голямата Депресия насам, въпреки че в момента от коронавируса в САЩ умират по някол­ко хиляди души на ден, и че за един месец са загубени над 22 милиона работни места; но абсурдността на това положение е отделна дълга тема).

Няколко правителства (като например британското) първоначално възприеха стратегията на “стадния иму­нитет”, т.е. оставяме вируса да се разпространява и кой­то умре, умре, с презумпцията, че оцелелите ще се иму­низирани. Когато стана широко достояние, че това озна­чава смърт за няколко процента от населението, което в абсолютни измерения е неудобно голямо число, под­ходът беше сменен с карантина.

? едица икономисти започнаха да пресмятат колко точно струва един човешки живот¹. Според изчисления на американски икономисти, стойността на една годи­на “качествен” живот се равнява на $129,000, а общата стойност на един човешки живот е около $9.5 милиона^[2]. Само че тъй като повечето жертви на вируса са възрас­тни хора, загубата в парично измерение от С OVID-19 е много по-малка. В крайна сметка излиза, че ако (това в рамките на САЩ) БВП намалее с около $2 трилиона, то, от икономическа гледна точка, е по-добре да не се затваря икономиката стига жертвите да са по-малко от половин милион. Откъдето следва да се предполага, че ако ударът по БВП е на стойност, примерно $10 трили­она, приемлиевият брой жертви в САШ нараства до 2.5 милиона.

По-хуманните предложения за излизане от каранти­ната се базират на масово изследване на популацията със серологични тестове, които да установят кой вече е боледувал и (да се надяваме) е имунизиран, и съответно може да се върне на работа. Такива схеми често включ­ват издаване на имунизационни паспорти и набират по­пулярност в последните няколко седмици, включително и в България, ако и да не става ясно как точно имуни­зираните и уязвимите ще бъдат държани отделени един от друг.

И, разбира се, всичко това се основава на презумпци­ята, че ваксина и/или лекарство ще бъдат разработени бързо, и че преболедувалите наистина ще бъдат имуни­зирани.

SARS-2

На темата защо това са до голяма степен фантазии ще се върнем по-нататък, но първо няколко думи за самия вирус. За него вече са се изляли безброй тонове вирту­ално мастило, и част от това, което следва е добре из­вестно, но въпреки това редица жизненоважни факти все още не са влезли в общественото съзнание и трябва да се кажат ясно.

Първо трябва да се разбере, че няма пито заболя­ване, наречено “коронавирус”, пито отделен такъв виру­сен щам. Коронавирусите са голяма група едноверижни позитивни ? НК вируси (“позитивни” в смисъл, че ? НК геномът функционира директно като информационна ? НК и трябва да се конвертира в такава от RdRP по- лимерази само с цел репликация).

Конкретният вирус, причиняващ COVID-19, е SARS-CoV-2, който се нарича така, тъй като е най- близко родствен до SARS-CoV, причинителят на SARS епидемията от 2002-2004. Тук трябва ясно да се каже, че името на вируса изигра силно негативна роля в раз­витието на пандемията. SARS беше наистина страшно заболяване – 10% от заболелите умираха, нямаше ле­ки случаи, а дори и сред тези, които оцеляваха, мно­зина останаха инвалиди за цял живот в резултат на необратимите поражения върху белите им дробове, на­несени от пулмонарната фиброза, развиваща се в ре­зултат от заболяването, както и други увреждания на вътрешни органи. Най-подходящото име за COVID-19 беше “SARS-2”, тъй като става дума именно за SARS вирус, със същия механизъм на действие. И ако човек погледне наличните вътрешни комуникации между ки­тайските доктори от декември месец, те говорят именно за SARS, защото тежките пневмонии, които са се поя­вили в Ухай тогава, са били точно от такъв тип. Само че когато беше официално обявен в началото на януа­ри, вирусът не беше наречен “SARS-CoV-2”, а времен­но обозначен “nCov-2019”, и асоциираното заболяването беше наречено “novel coronavirus disease” (“ново корона- вирусно заболяване”), не “SARS-2”. В началото на фев­руари бяха дадени официални имена, и докато вирусът си получи правилното име “SARS-Cov-2”, заболяването не беше наречено “SARS-2”, a “COVID-19”.

Това изигра съвсем не незначителна роля – ако от самото начало бе­ше ясно казано, че става дума за нов SARS щам, който е с като цяло по-лека симптоматика (при SARS-1 почти нямаше леки случаи), но за сметка но това се разпрост­ранява асимптоматично и пресимптоматично (което ре­ално го прави много по-опасен, тъй като е на практика невъзможен за спиране с мерки като мерене на темпе­ратура по летища и граници), може би светът щеше да се стресне подобаващо. Думата “SARS” все още всява ужас, и с право, докато “nCov-2019” звучи някак си не­винно. Впрочем през февруари китайски учени от Ухай пратиха протестно писмо до журнала Lancet, в което изразиха именно позицията, че вирусът не трябва да се казва SARS-Cov-2 за да не се всявала паника^{[3] [4] [5] [6] [7]}. А точно това беше нужно – да се всее сериозна паника и да се спре разпространението му навреме. Тези лингвистич­ни трикове от страна на китайците също позволиха и на много хора да отхвърлят заплахата с аргументи от типа на “това е просто един грип”, на изобилие от кои­то бяхме подложени както от американския президент, така и от дълъг списък български “експерти”.

А основанията за паника са съвсем реални.

SARS-Cov-2 е седмият известен коронавирус, който е в състояние да инфектира хората. Четири от тях – HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63 и HCoV-HKUl – причиняват обикновени настинки (като последните два бяха открити през последните две десетилетия).

Гореспоменатият SARS-1 се появи през 2002, а след него в Близкия изток през 2012 г. се появи и MERS- Cov-2 коронавирусът, който причинява MERS (“Middle East Respiratory Syndrome”), което е дори още по-тежко заболяване, със смъртност около 35%, но за щастие не се предава добре от човек на човек.

Прилепите са основен резервоар на коронавируси, и повечето от тези седем вируса са прескочили вър­ху хората именно от прилепни популации. За това по- подробно по-долу.

Вече известните свойства на тези добре познати ко­ронавируси, както и на коронавирусите при прилепите, са единствения източник на информация, който имаме относно определени свойства на SARS-Cov-2, които са от ключове значение за бъдещето развитие на панде­мията. Но, за съжаление, се наблюдава масов упорит отказ от научаване на тези уроци.

Първо, в ранните етапни на пандемията, мнозина се успокояваха, че като се стопли времето, епидемията ще стихне. На какво се основаваше това не беше ясно – тук става дума за вирус, чието любимо място за раз­множаване е долната част на респираторната система, където температурата е 37 °C, и който произхожда от прилепи, чиято телесна температура по време на полет достига 40-42 °C. Топлото време само по себе си няма как да убие такъв вирус. Да, то донякъде възпрепятст­ва разпространението, тъй като аерозолизирани части­ци се задържат по-дълго във въздуха на студено и сухо време отколкото при топло и влажно такова. Но вече от няколко седмици сериозни епидемии се наблюдават в редица тропически държави като Бразилия и Индо­незия, и съответно спря да се говори за топлото време като решение на проблема.

Второ, в момента се взимат сериозни политически решения на база асумпцията, че веднъж преболедувал от SARS-2, човек след това ще бъде имунизиран трай­но. Не е ясно на какво се основава това предположение – да, това е така за някои вируси, но далеч не за всич­ки, и точно при коронавирусите то въобще не е вярно. Спрямо коронавирусите, които причиняват обикновени настинки, неутрализиращи антитела не се наблюдават дългосрочно и траен имунитет не се развива^4,5. ? еин- фекции се получават отново и отново. Това не е серио­зен проблем що се отнася до една обикновена настинка, но ще е огромен проблем ако е така и със SARS-2.

Никой не е преболедувал SARS-1 два пъти, тъй ка­то епидемията беше овладяна навреме, а за SARS-2 е все още рано за такива наблюдения. Така че не се знае как точно стоят нещата, но наличните данни са повече от тревожни. Изследванията на пациенти по време на първата SARS епидемия показаха, че неутрализиращи­те IgG антитела срещу вируса намаляват значително в рамките на 2-3 години от инфекцията, и че не е ясно доколко те осигуряват протекция срещу реинфекция^6,7

А първоначалните данни за SARS-Cov-2 от Китай са дори още по-необнадеждаващи^{[8] [9]} – около една трета от оздравелите пациенти не генерират никакви неутрали­зиращи антитела, и нивата на такива антитела са зна­чително по-ниски сред по-младите пациенти.

Очевидно много по-мащабни изследвания са нужни, и те ще бъдат проведени, но на този етап да се вземат важни политически решения на база сляпата вяра, че доживотен имунитет ще се развие след всяко сравни­телно леко преболедуване от SARS-2, може да се окаже трагична грешка.

Трето, същото се отнася и до ваксините. Опитите да се създаде ваксина срещу SARS-1 не бяха успешни, а наскоро излязоха резултатите от първоначалните тес­тове на първата MERS ваксина, и те също не са кой ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? я знае колко позитивни

За което си има и по-дълбоки биологически основа­ния. Тези вируси са еволюирали в борба с хуморалния имунитет на разнообразни видове прилепи в продъл­жение на стотици хиляди, може би милиони години. А S-протеините по повърхността им съдържат голям брой места за гликозилация, което е стратегия, често изпол­звана от вирусите за да избягнат имунната система, и е една от причините да е толкова трудно да се разработи ваксина срещу вируси като грипа и XIIB.

Ваксините — надежди и реалността

Така че едва ли следва да се очаква лесно и бързо раз­работване на ваксина срещу SARS-2, и развитие на дъл­готраен имунитет срещу вируса.

По принцип що се отнася до ваксините в обществе­ното пространство няма яснота как точно се разработва една ваксина, колко време отнема това и какви труднос­ти може да се очакват. Няколко биотехнологични ком­пании вече обявиха, че започват да тестват ваксини, а общо има над 100 ваксини в процес на разработка, което създава неосновано успокоение, тъй като не се разбира какви точно ваксини се тестват и колко вероятно е те да проработят.

Има няколко различни подхода към разработването на ваксини, като колкото по-лесни са те за прилагане толкова по-малки са шансовете за успех.

Първият класически подход, който води началото си от зората на ерата на ваксинациите преди повече от 200 години, е да се използва жив атенуиран вирусен щам, който е в състояние да причини инфекция, но не и се­риозни симптоми. Ваксините срещу различните типове шарки са от този тип и са сред най-ефективните, разра­ботвани до момента. Проблемът е в разработването на такива щамове, което е много бавен процес.

Втората категория ваксини са тези, които използват инактивирани вируси, най-често чрез третиране с хи­мически дезинфектанти. Проблемът е, че процесът на инактивация може да доведе до промяна на антигенната конформация и да не индуцира имунитет срещу живия вирус. Съответно обикновено се налага да се мине през дълъг процес на проба и грешка и много тестване преди да се стигне до успешна ваксина.

Следващият подход е да се синтезират рекомбинат- нтни вирусни протеини, които да се инжектират за да индуцират имунитет. Предимството е, че това е лесно и бързо за осъществяване, но за сметка на това се по­явяват редица нови проблеми – не е ясно дали само един такъв протеин е достатъчен за да стимулира дос­татъчно силна имунна реакция, а ако вирусът е обект на екстензивни посттранслационни модификации (което е точно така в случая със SARS-Cov-2), рекомбинантният протеин не е точна репрезентация на реалния вирусен такъв, което прави ваксината неефективна.

Четвъртият и петият подход са да се инжекти­рат или ДНК плазмиди, или директно информационни ? НК-и, от които да се експресират вирусни протеини в клетките на пациента. Добрите новини в случая са, че тези протеини се очаква да бъдат обект на всички посттранслационни модификации, на които е подложен и живия вирус, че дизайнът на такива ваксини е мно­го бърз, и че те могат да бъдат произведени в огромни количества без особени усилия. Проблемът е, че до мо­мента нито една такава ваксина не е била разработена успешно, т.е. въобще не е ясно дали този подход някога ще проработи.

Ваксината на Moderna, за която се шумя доста в пос­ледния месец, е именно ? НК ваксина, и много от дру­гите ваксините, за които се твърди, че са в напреднала фаза на разработка/тестване, са също ? НК, ДНК или рекомбинантни такива, т.е. точно класовете ваксини, от които следва най-малко да се очаква процент успех. А типовете ваксини, които са с по-голям шанс да прора­ботят, ще отнемат много по-дълго да се разработят.

Също така трябва да се отбележи, че стана популяр­но да се повтаря как ваксината ще дойде най-рано след 12-18 месеца. Това е минималното технологическо вре­ме за разработване и най-вече тестване, но реално нито една ваксина в историята на ваксините не е била разра­ботена толкова бързо. Обикновено това отнема по-скоро десет години, рекордът е ваксината срещу Ебола, която отне пет.

Като се има предвид мащабът на усилията, насочени в тази посока, ваксина най-вероятно ще бъде разработе­на успешно някой ден, но никой не бива да очаква това да стане скоро.

Не бива да се очаква и да се разработят бързо ан­тивирусни лекарства. Исторически това винаги е би­ло изключително трудно. Антибиотиците са магически лекарства, убиващи най-разнообразни бактерии с уди­вителна ефективност. Еквивалентно ефективни антиви­русни препарати до момента не са разработени, а еди­ниците примери за сравнително успешни такива (напри­мер срещу хепатит С и ХИВ) са плод на многогодишни мащабни усилия.

Краят на епидемиологичния комфорт

Ако наистина този сценарий се реализира, това ще има много неприятни последици.

Повечето хора, живеещи днес, нямат спомен от вре­мената, в които човек е можел да умре от нищото, в рамките на нормалния си живот и без някакво съпътс­тващо хронично заболяване, в резултат на бактериална инфекция или друго заразно заболяване. Благодарение на масовите ваксинации и антибиотиците, след Втората световна война това са общо взето забравени проблеми (или поне това е така извън Третия свят). Това блаже­но състояние на нещата беше от няколко десетилетия насам явно застрашено от появата на все по-упорити щамове бактерии, резистентни към все по-широк кръг антибиотици, съчетана с липсата на инвестиции в раз­работването на нови класове антибиотици. ? езистент- ността към антибиотиците си остава все същия проблем като преди, но епидемиологичният комфорт можеше да бъде разрушен и по друг начин – чрез появата на нов патоген, който да се разпространи широко, да е силно заразен, и да е много труден за елиминиране.

Има голяма вероятност SARS-2 да се окаже точно такова събитие, и затова беше толкова важно вирусът да бъде спрян докато все още това беше възможно.

Уви, сега вече е късно. Към момента на написването на тези думи, случаи не са регистрирани само в Лесо­то и Таджикистан на основните континентални маси, както и по някои отдалечени океански острови (в Тур­кменистан и Северна Корея никога няма да си признаят за реалното положение на нещата там). Това означава, че вирусът е навсякъде из Третия свят и е на практика невъзможен за елиминиране глобално.

Досега в историята само два патогена са били напъл­но елиминирани – едрата шарка по хората през 1977 г. и чумата по говедата през 2011 г. И в двата случая това стана благодарение на наличието на високоефективни ваксини и успешното прилагане на масово ваксиниране навсякъде по света.

Програмата за елиминиране на детския паралич бе­ше много близо до успех, но се провали през последното десетилетие – бяха останали две огнища, едно в северо­източна Нигерия и друго по границата между Афганис­тан и Пакистан, и там програмата се сблъска с непрео­долими пречки, тъй като в тези беззаконни и хаотични райони здравните работници, обикалящи по селата за да ваксинират, бяха нападани и убивани от религиозни фанатици, което доведе до големи дупки във ваксинаци- онното покритие. И логично в последните години броят на регистрираните случаи расте.

В изминалото десетилетие броят на териториите, в които държавността се е разпаднала напълно, се уве­личи значително (Либия, Йемен и пр.), съответно не е реалистично да се очакват нови успешни кампании за елиминиране на заразни заболявания като SARS-2, до­ри и да се разработи ефикасна ваксина.

Отсега нататък вирусът ще циркулира из човешката популация и дори да бъде преборен временно в отделни държави, той ще бъде постоянно внасян отвън отново и отново.

Ако траен доживотен имунитет не се развива, най- положителното развитие, на което можем да се надя­ваме, е временен стаден имунитет, т.е. вирусът минава през популацията веднъж, в резултат на което пример­но 70% от хората са имунизирани за две-три години. Но това ще е с цената на смъртта на няколко процента от населението, след което ще има нова вълна няколко го­дини след това, която ще убие още няколко процента, и т.н. Това не са успокояващи мисли.

Други надежди за подобряване на положението по естествен път, като например, че вирусът ще еволюира в посока на по-ниска леталност, също не са оправда­ни. Да, наистина патогените имат такава тенденция по принцип, тъй като естественият отбор селектира тези генотипи, които се възпроизвеждат по-успешно. Което означава, че не е в “еволюционния интерес” на един ви­рус да убива гостоприемника си твърде бързо, тъй като това ограничава възможностите за разпространение. И наистина, редица човешки патогени са изминали точно тази траектория исторически – от силно вирулентни и смъртоноснони към сравнително безобидни. И всичкото главозамайващо разнообразие на вируси при прилепите съществува точно в такова състояние – дори и когато пренасят Ебола, Марбург, Нипа и пр. най-страшни за хората вируси, на прилепите им няма нищо. При тях процесът на коадаптация е далеч в миналото. Само че свойствата на SARS-2 са такива, че не следва да се очак­ва такъв ефект да се прояви бързо, тъй като вирусът се разпространява асимптоматично и пресимптоматично и инфекцията така или иначе протича леко у мнозина, т.е. няма силен селективен натиск към по-лека симптомати­ка. А освен това коронавирусите са, в сравнение с много други вируси, бавно еволюиращи – в пресата вече има (и ще има още много такива) репортажи за това как вирусът бил “мутирал”, но това са почти изцяло сино­нимия мутации без функционално значение.

Не бива и да се очаква, че вирусът непременно маги­чески ще изчезне от популацията, по аналогия с напри­мер чумата през 14-и век, която помита Европа в пър­вата си вълна, и после се връща отново и отново като по-малки локални епидемии, но между тях почти из­чезва. Тук не става дума за патоген, чиито резервоар са други животни като плъховете и бълхите, нито пък ста­ва дума за латентен вирус. Следва да се очакват много по-чести вълни на реинфекция.

Завръщането към “нормалността”

В ситуацията няма почти нищо положително, за което да се хванем като надежда. И пак трябва да се повтори – не бива да се обръща внимание на често недостовер­ната позитивна информация по медиите, дори и когато тя идва от иначе официални източници. Много от кои­то тотално се дискредитираха в хода на кризата (СЗО, редица правителства и пр.).

Но всичко това не означава, че следва да се предава­ме, да отворим икономиката, пък който оцелее. Точно обратното.

SARS-Cov-2 не е латентен вирус, т.е. ако не се пре­даде на друг човек в рамките на няколко седмици, той умира. Нито пък той може да трае кой знае колко дъл­го във външната среда. Това не са антраксови спори. Съответно с достатъчно сериозни и дълготрайни каран­тинни мерки е възможно веригата на предаване да бъде прекъсната и вирусът да бъде елиминиран от популаци­ята, поне на ниво отделни държави. Но колкото повече се разпространява вирусът, толкова по-трудно става то­ва да се постигне.

Като трябва да се разбере, че дори и геноцидният подход, за който призовават икономистите, цитирани по-горе, няма да постигне чисто икономическите си це­ли.

В момента правителствата са изправени пред след­ните две опции.

Първата възможност е карантинните мерки да про­дължат толкова дълго, колкото е необходимо това от чисто научна гледна точка за да се елиминира вируса от местната популация, след което да се премине към отваряне на икономиката и отваряне на границите, но със стриктен контрол върху влизащите на територията на страната за да се предотврати реинтродукцията му.

Ако се следва този път, общият брой жертви в глоба­лен мащаб може да остане в рамките на стотици хиляди (към момента той е официално ^150,000).

Но тъй като ефективна карантина не беше наложе­на навреме (и все още не е наложена на много места) и вирусът е вече навсякъде, това означава дълги месеци на такива мерки, което е най-вероятно неприемливо от икономическа гледна точка, тъй като то почти гаранти­ра нова Голяма Депресия. А за да се избегне разпадът на социалния ред, ще са необходими мерки като уни­версален базов доход, суспендиране на наеми, ипотеки и пр. дългови плащания, национализация на привати­зираните компоненти на здравните системи и на редица други ключови производства, централизиран правител­ствен контрол върху производството и разпространени­ето на храна, и т.н. Има редица примери за държави, вече въвели някои от тези мерки, но като цяло те са анатема в рамките на доминиращата в последните десе­тилетия политикономическа идеология, а и те решават проблема само с физическото оцеляване, не и с драс­тичната икономическа контракция.

Така че е по-вероятно да видим поемане по втория път, който включва отваряне на икономиката без виру­сът да е елиминиран от популацията преди това. Не е ясно защо продължава да има хора, които си мислят, че това ще реши икономическия проблем.

Много се изписа по въпроса каква точно е смърт­ността, асоциирана с SARS-Cov-2. Мнозина, очевидно мотивирани именно от желанието да се отвори иконо­миката колкото се може по-бързо, се опитват да убежда­ват, че тя е много по-ниска от посоченото в официални­те данни, т.е. че има огромни маси асимптоматични (и, по презумпция, вече имунизирани) случаи, които прос­то не са тествани. Още на 23-и януари, когато в Китай взеха екстремни мерки като струпването на огромни ка­мари пръст с цел барикадиране на пътищата към Ухай, запечатването на всички домове и дори заваряването на входни врати на блокове с цел да не излиза никой от тях, трябваше да е ясно, че тук не става дума за безоби­ден вирус, но въпреки това продължаваме да виждаме такива теории. А те стават все по-несъстоятелни.

Двете големи държави с най-екстензивно тестване са Германия и Южна Корея. В началото на епидемия­та и на двете места т.нар CFR (Case Fatality Rate, т.е. процентът заразени, които са умрели) беше много ни­сък, примерно 1 умрял от 1,000. Но това беше защото отнема до две седмици за да се стигне от заразяване до проявяване на симптоми, а след това отнема още сед­мица, две, три, че и повече за да се стигне до фаталния край. И наистина, в момента в Южна Корея наблюда­ваме CFR = 2.1%, в Германия той е вече 3%, като и двете стойности продължават да растат.

Да, в държави като Италия, Испания, Франция и пр. се тестват само симпоматичните случаи, което обяснява отчасти защо официалният CFR там е над 10% – леките случаи просто не са тествани.

Но от друга страна навсякъде, където такъв анализ е направен до момента, се оказва, че общият брой умре­ли е два, че и повече пъти повече от официално регист­рираните, на база на сравнението между това колко об­що хора в даден район са умрели за същия период време в предишни години и сега – т.е. броят на умрелите по домовете си, без тестване, е много голям. Впрочем това ще е единственият метод, по който общият брой умре­ли от пандемията ще стане известен, и то след години – просто физически не е възможно толкова много хора да бъдат тествани, особено в по-бедните държави.

Така че към момента е малко вероятно CFR да е под 2%. За страна като България това означава, при примерно 70% инфектирани, около 100,000 жертви, но реално трябва да се очакват повече поради неблагоп­риятна възрастова структура и много лошото здравно състояние на населението. А за света като цяло говорим за над 100 милиона жертви (и това е може би оптимис­тично, тъй като не е ясно какво ще се случи при второ, трето и пр. заразяване на един и същ човек).

Отделно ще има огромен брой инвалидизирани в резултат на развиването на пулмонарна фиброза, бъб­речна и сърдечна недостатъчност и пр. много сериозни трайни увреждания.

Отварянето на икономиката преждевременно ще до­веде до масова вълна от нови инфекции, на който етап ще трябва или да се въведат наново строги карантин­ни мерки, или просто най-коравосърдечно да се оставят толкова много хора да умрат.

Но това няма да спаси икономиката. Нека си пред­ставим какво точно ще стане при нейното отваряне – в първите няколко седмици ще се наблюдава масово юр- ване на неразумните и невежите, държани по домовете си седмици и месеци наред, към ресторанти, нощни клу­бове, кина, молове, както и ще има масово струпване на хора по работните им места. Няколко седмици след то­ва работници в хазмат костюми ще започнат да събират трупове от улиците и да ги погребват в масови гробове, което ще убеди дори най-твърдоглавите и неразумни, че може би не е толкова добра идея да се излиза навън. След което ресторантите и фризьорските салони ще си затворят сами поради липса на клиенти, дори и без да им се нарежда. И икономиката пак ще се срине.

Т.е изборът е между стотици хиляди жертви и но­ва Голяма Депресия от една страна, и принасянето на милиони в безполезно жертвоприношение на олтара на БВП и борсовите пазари без това да предотврати деп­ресията, от друга.

Липсващият бутон “пауза”

Което ни води до по-дълбокия въпрос защо това трябва да се единствените два избора.

Защо живеем в социоикономическа система, която може да съществува само и единствено в състояние на бясно препускане напред и нагоре, и за която е невъз­можно да паузира за известно време?

Да, в момента имаме сериозен епидемиологичен проблем, но всички произтичащи социални и икономи­чески проблеми са самопричинени и няма абсолютно никаква рационална причина те да съществуват. Ико­номиката ще се срине тъй като тя се базира на гигантска хиперкомплексна, постоянно растяща мрежа от навър­зани дългови взаимоотношения, която ще се сгромоляса с гръм и трясък, когато наемите и ипотеките спрат да се плащат, а милиони в момента се изправени пред съв­сем реалната възможност да гладуват, тъй като единс­твените им източници на доходи са отрязани. Доходи, които и до момента са били толкова малки, че те нямат никакви спестявания, а дори и когато това не е така, по правило всички усилия биват полагани да се убеди населението да харчи колкото се може повече, за да се “стимулира икономикара”, това убеждаване често рабо­ти, и дори и много хора с иначе прилични доходи, нямат спестявания.

Но това не следва да е истински проблем, тъй ка­то говорим за цифри по екрани и знаци по хартийки, не за реална физическа криза. С реални проблеми за­почваме да се сблъскваме когато земеделската реколта е неуспешна и когато се стигне до недостиг на критич­но важни ресури (например фосилни горива) – тогава вече говорим за срив на животоподдържащите систе­ми на обществото. И двете ще се случат с абсолютна сигурност в по-далечното бъдеще в резултат на глобал­ното затопляне и изчерпването на невъзобновимите ми­нерални ресурси. Но това е в бъдещето. В момента все още сме в състояние да осигурим физическото оцелява­не на всички (с изключение може би на безпрецедент­ното за последния век нашествие на скакалци в източна Африка и Близкия изток, което тече в момента).

Но ние сме доброволно изградили система, която е толкова крехка, че се срива катастрофално, когато от нея се иска просто да паузира за известно време.

Това само по себе си автоматично означава, че това е неработеща система, която трябва да бъде радикално реорганизирана колкото се може по-бързо. SARS-Cov-2 просто разобличи тази несъстоятелност.

Зоонотичните зарази — минало, настояще
и бъдеще

Ако това не е вече очевидно, нека припомним забраве- ния/неосъзнат факт, че това не е първата и няма да бъде последната пандемия.

COVID-19 е първата толкова значима пандемия след Испанския грип от 1918 г. Поради комбинация от обс­тоятелства – войната, цензурата, и природата на ико­номиката тогава – пандемията от 1918 г. е до голяма степен забравена и не оставя трайни социоикономичес- ки последствия (дълбоката рецесия от 1919-1920 в САЩ и пълният хаос в Европа в следвоенните години са поч­ти изцяло следствие на войната), въпреки че умират десетки милиони.

Както и SARS-Cov-2, така и H1N1 щамът от 1918 г. е прескочил върху хората от диви животни, в този слу­чай птици (грипните вируси по принцип са основни с птичи произход).

Същото важи за мнозинството заразни заболявания по хората – те са със зоонотичен произход, т.е. идват от други видове, най-често бозайници или птици. Прехо­дът на Homo sapiens от номадство към заседнал живот по села и градове променя изначално епидемиологична­та ситуация.

Първо, отглеждането на домашни животни води до прескачането на редица вируси от тях към хората по­ради дългия близък контакт между видовете, който се създава по този начин. Много от традиционните зараз­ни заболявания са с именно такива произход – напри­мер морбили вирусът (MeV) произлиза от RPV вирусът, причиняващ чумата по говедата.

Второ, става възможно такива заразни заболявания да се установят в човешката популация, което преди това е било много по трудно. Когато хората са живее­ли в малки племенно-родови групи, откъснати една от друга, дори и ако тежка заразна болест да се появи в една такава група, поради редуцирания контакт между отделните групи, тя или е избивала всички, или оце­лелите са оздравявали, и в двата случая преди те да успеят да разпространят вируса по-широко. Появата на градове с десетки и стотици хиляди обитатели в древ­ността създава условия за трайно установяване на най- разнообразни патогени в популацията, за което преди това на са били налице нужните условия.

Същият ефект се наблюдава в природата като ця­ло – видовете, живеещи поединично, обикновено носят много по-малко вируси от организмите, живеещи на го­леми колонии.

Което е и една от причините прилепите, които жи­веят именно в огромни колонии, плътно долепени един Д° Д? УС Д^а съдържат такова огромно разнообразие на вируси. Другите причини са, че чисто и просто има ог­ромен брой видове прилепи и съответно много вируси, които да ги инфектират, както и някои особености на тяхната физиология и метаболизъм. Подобни ефекти обясняват и защо другите два основни източника на зо- онотични зарази са гризачите и птиците.

Прилепите обаче не са били чак такъв значим из­точник на зарази в исторически мащаб, това е по-скоро ново явление, и е сериозна причина за тревога.

Такива по-екзотични трансфери трансфери на нови вируси от диви животни върху хора със сигурност са ставали и в миналото. Едрата шарка най-вероятно про­излиза от диви гризачи някъде в Западна Африка^[10], а за Yersinia pestis, причинителя на бубонната чума, е добре известно, че резервоарът са степните мармоти в централна Азия. Също така в древността има реди­ца мистериозни заболявания, чиято симптоматика, така както е описана от историческите хроники, се обяснява най-добре ако предположим, че става дума за вирусни хеморагични трески. Такива има и днес в Южна и Цен­трална Америка, с източник различни видове гризачи, и това може ми обяснява епидемиите там през средните векове и през 16-и век^[11]. Възможно е и епидемията в древна Атина по време на Пелопонеската война да е би­ла причинена от филовирус от типа на Ебола^{[12] [13]} (който трябва по някакъв начин да е стигнал до там от цент­рална Африка надолу по течението на Нил).

Но прилепите станаха наистина сериозен обект на внимание едва след появата на Ебола и Марбург виру­сите през през 1960-те и 1970-те. Оттогава насам след­ните зоонотични зарази са с такъв произход:

1. Филовирусите, причиняващи тежки хеморагични трески, с източник основно плодоядни прилепи. Списъкът включва четири различни Ебола виру­са плюс два вируса от тип Марбург. Ебола е добре известна като наистина страшно заболяване, със CFR между 50% и 80%; епидемиите от Марбург вирус досега са по-ограничени и съответно точни оценки е трудно да се направят, но Марбург може да е дори по-летален, със CFR около 90%.
2. Коронавирусите, на които вече се спряхме – SARS, MERS, SARS-2, и т.н.
3. Хенипавируси, отново с източник плодоядни при­лепи. Хендравирусът се появи в Австралия през 1990-те, където най-често той се предава от при­лепи на коне, при които причинява фатално забо­ляване. А от конете в няколко случая заразата е прескачала и върху хора, със около 60% CFR. Но поне в този случай вирусът не се предава лесно от човек на човек. Положението с Нипа вирусът е значително по-неприятно – той причинява летален енцефалит, но също и тежко белодробно заболя­ване, и вече имаше няколко епидемии в Малазия, Бангладеш и Индия, при които вирусът се преда­ваше от човек на човек. CFR е между 50% и 75%. Като трябва да се отбележи, че Нипа вирусът е па- рамиксовирус, какъвто е и дребната шарка, която е най-заразния вирус, известен до момента, така че потенциалът за появата на още по-заразен щам (по аналогия със SARS-Cov-1 и SARS-Cov-2) е на­лице.
4. Нов тип лисавирус, причиняващ бяс (със 100%-ова леталност), и пр.

Това е съвсем малка част от разнообразието на ви­руси при прилепите, което почти не е изследвано.

И е част от обща по-мащабна тенденция – в послед­ните десетилетия честотата на поява на нови зоонотич- ? ? ? ? ? ? ? ? . _? ? ? ? _? ? ? ? ? ? ? ? ? . .? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? is ни зарази се увеличава драстично .

Допълнителни примери, несвързани с прилепи, са XI IB вирусът, който произлиза от SIV вируси по шим- панзетата и други маймуни, и добре известния “птичи грип” H5N1. Има и още дузини по-малко известни ви­руси, появили се в последните години, но останали ло­кализирани в рамките на единични случаи дълбоко в тропиците, съответно все още не се знае много за тях и не са набрали популярност.

Покрай H5N1 се създаде не малка истерия преди де­сетина години, но с право – и в този случай ставаше дума за CFR над 50%. Единственото, което ни спасява до този момент, е, че H5N1 не се предава от човек на човек (всяка година няколко десетки до стотици хора умират от него в Източна и Югоизточна Азия, но това е в резултат на директен контакт с птици). Което до­веде до успокоение у обществото, че винаги ще ни се разминава, но реалността е, че само няколко мутации (които впрочем са известни) делят вируса от придоби­ването на такава способност, и това може да стане във всеки момент.

Накратко, точно както епидемията от SARS-Cov-2 беше, в ретроспекция, неизбежна и очаквана, и ни хвана неподготвени единствено и само понеже не обърнахме внимание на многобройните предупреждения, в бъде­щето е неизбежно да се появи друг нов патоген, който да е силно заразен и с много висока смъртност. Дали ще е грипен щам като H5N1, дали ще е нов вариант на Нина вируса, дали ще е екзотична хеморагична трес­ка с дълъг инкубационен период (Ебола и Марбург са, за наше голямо щастие, толкова тежки заболявания, че асимптоматични преносители няма и съответно е срав­нително лесно да бъдат контролирани чрез изолация и проследяване на контакти), или нещо друго от необят­ната вирусна вселена, все още неизвестно, не е от чак такова значение.

В дългосрочен план такова събитие е гарантирано да се случи. Какво правим тогава?

Мерките са спиране на една такава бъдеща панде­мия ще са абсолютно същите като и тези, които сега трябва да се приложат спрямо SARS-Cov-2 – стриктна карантина и прекъсване на веригата на предаване на заразата докато или вирусът бъде елиминиран от попу­лацията, или се появи ваксина/лекарство.

И икономическите поражения ще са още по-жестоки.

Ако сега обаче не е никак трудно да се намерят хора, които открито да заявяват “Един човешки живот стру­ва толкова в парично измерение, а тези на възрастните хора са значително по-евтини, така че нека да убием сто милиона тъй като сметката показва, че това ще е по-евтино от контракция на БВП с 10 процента”, то ед­ва ли ще има такива гласове когато става дума за вирус, убиващ над половината от заразените.

Отново, такава епидемия е гарантирана в бъдещето. Системните фактори, които доведоха до COVID-19, ще се засилват в бъдещето. Те са нарастването на световно­то население, особено в Третия свят, и продължаващият процес на масова урбанизация. Това води до все повече лов на диви животни за храна (т.нар “bushmeat” в Аф­рика, основен механизъм на започване на Ебола епиде­мии, но и не само в Африка – тропическите гори се из­празват от диви животни с бясна скорост навсякъде по света, а и сегашната епидемия изглежда е започнала по такъв начин), ДО все повече свинеферми, разположени дълбоко в доскоро залесени области, до все по-малко недокосната дива тропическа гора, което принуждава плодоядните прилепи да нападат комерсиалните плодо­ви плантации. И до възможности за започване и бързо разпространение на епидемии, каквито преди е имало много по-малко. Повечето тежки зоонотични епидемии в миналото са възниквали в отдалечени села, някъде дълбоко в тропиците, след което цялото село е умирало и разпространението е спирало (едва ли някога ще узна­ем колко пъти това се е случило в Африканската джуг- нла през вековете без да остане и следа). Обаче когато живи диви животни се продават за храна в десетмили- онни мегаполиси с международни летища, ситуацията е съвсем различна.

“Да не навредим на икномиката”, или
как стигнахме дотук

Така че дори и ако/след като се справим със SARS- Cov-2, в бъдеще, и то много вероятно не кой знае колко далечно бъдеще, ще бъдем изправени пред подобни, че и много по-тежки ситуации.

Оттук следва, че фокусът в момента не трябва да е върху това как да се отвори икономиката на всяка цена, а да се мисли как да се преструктурира социоико- номическата система така че обществото да не се срива тотално ако трябва да паузираме за известно време.

Също така трябва дебело да се подчертае, че имен­но този инстинкт – “да не се вреди на икономиката” – ни докара до това положение. Нека проследим хода на събитията.

Първо, в Ухай се появяват тежки атипични пневмо­нии в края на ноември/началото на декември. В Китай има изградена огромна система за следене точно за та­кива неща, в резултат на опита със SARS-1, но въпреки това на местно ниво решават, че ще се оправят сами и няма да докладват нагоре по веригата. Понеже очакват, че ако докладват ще бъдат сложени под карантина, ко­ето ще им навреди икономически. ? езултатът е масово заразяване в Ухай и Хубей и начално разпространение на вируса из Китай като цяло. Колко точно едва ли ня­кога ще узнаем, но на базата на вече двумесечния опит в редица други държави е трудно за вярване, че само 82,000 са се заразили и само 3,300 са умрели в целия Китай.

Второ, информацията най-накрая достига до цент­рално ниво около Нова година. Какво точно се е знаело тогава също едва ли някога ще узнаем, но фактът е, че Ухай бива поставен под карантина едва на 23-и януари. Отново за да не се срине икономиката, но този път на национално ниво. Да, когато карантина беше наложена, тя беше наложена както трябва, но това стана твърде, твърде късно.

Трето, вместо да се спре всякакво пътуване от Ки­тай към други държави още януари месец, това не беше направено. Отново, за да не се навреди на икономиката като се нарушат международната търговия и пътува­нето. От СЗО упорито продължаваха да съветват сре­щу затварянето на границите до края на февруари. Ня­кои правителства взеха половинчати мерки, но реално всички международни полети трябваше да бъдат спре­ни още някъде около 15-и януари, най-късно около 25-и януари след затварянето на Ухан. Това не беше напра­вено и вирусът беше изпуснат от Китай в посока десетки държави.

И все пак все още имаше възможност да бъде спря­но разпространението му, на местно ниво, чрез налагане на тотална карантина колкото се може по-рано на ниво отделни държави. Но и това не беше направено, и то най-открито точно по икономически причини. Каран­тината беше затягана постепенно вместо да бъде нало­жена драконовска такава от самото начало, както беше направено в Китай. И до какво доведе това? В край­на сметка драконовска карантина така или иначе беше въведена (и то не навсякъде, все още има държави, къ- дето реални сериозни мерки не са взети), но милиони се заразиха и стотици хиляди вече умряха. Информативно е например да се проследи последователността на затя­гането на карантинните мерки в Италия и Испания.

Виждаме, че на всяка една стъпка от процеса сери­озните мерки, които така или иначе трябваше да бъдат взети, не бяха взети, с цел да се избегнат икономически­те щети, но точно това доведе до налагането, от бързото разпространението на вируса, на вземането на точно та­кива мерки.

? ъководенето от икономически съображения ни до­кара дотук – и икономиката е съсипана, и вирусът е навсякъде, и едва ли скоро ще се отървем от него.

На какво оснавание някои вярват, че вдигането на карантината по икономически съборажения ще доведе до нещо различно? Няма никакви причини да се мис­ли така на база досегашния опит. Самата дефиниция на безумие е да вършиш същото нещо и да очакваш раз­лични резултати.

Полезен ход в рамките на сегашната ортодоксална мисъл просто няма.

 

Повод за размисъл

Което ни връща на въпроса защо живеем в социоико- номическа система, за която е толкова невъзможно да паузира за известно време.

Повърхостните отговори са добре известни. Понеже системата се базира на постоянно растящи като обем дългови взаимоотношения, и ако дълговите плащания спрат, цялото кълбо почва да се разплита и всичко се разпада. И понеже растежът на БВП е най-висшата цел, на която се основава вземането на всички макроиконо­мически и политически решения.

Ако икономиката затвори, частният бизнес остава без доходи, не може да плаща задълженията си и увол­нява служителите си, те от своя страна не могат да си плащат наема, ипотеките и другите дългове, всичко то­ва причинява каскада от неплащания нагоре по верига­та, и т.н. И понеже всичко е “оптимизирано” така че да се плаща на работниците само толкова колкото да могат да живеят, но не и да натрупат спестявания, и понеже самите бизнеси също нямат резерви, ако това продължи твърде дълго, където “твърде дълго” означава само 2­3 месеца в много случаи, бизнесите затварят завинаги, а работниците остават без средства дори да си купят храна. До какво ще доведе това последното остава да видим.

Както казах по-горе, всичко това е безумие, тъй като няма разумна причина то да се случва ако се произвеж­да достатъчно храна и енергетиката, водопреносните и канализационните системи работят. ? еален физически проблем, който да доведе до пълен разпад на система­та, в момента няма. Ако системата се разпадне, това е изцяло поради дълбоки дефекти в самата система, и си­туацията в момента трябва да е повод за реорганизация на системата, не за отчаяни опити тя да бъде спасена, тъй като е очевидно, че тя е изначално неработеща.

Впрочем това е така дори и ако нямаше пандемии. Чисто физически е невъзможно да има безкраен растеж в рамките на ограничена физическа система, но соци- оикономическата ни система се базира фундаментално именно на обратното предположение. Ако БВП не расте постоянно, тя се срива. Но няма как БВП да расте до безкрай – всяка една икономическа транзакция се осно­вава на извършването на определено количество физи­ческа работа, съответно не е възможно БВП да нараст­ва без това да е придружено с нарастващо потребление на физически ресури и разход на енергия. И наисти­на, графиката между потреблението на енергия и БВП през годините в глобален мащаб е права линия. Само че планетата Земя е една съвсем определено крайна сфе­ра, със съвсем определено крайни запаси на енергийни и други минерални невъзобновими ресурси, с ограни­чен енергиен поток, идващ от слънцето, и с ограничени възобновими ресурси (много от които стават ефектив­но невъзобновими ако се използват твърде интензивно). Икономистите обичат да говорят за т.нар “decoupling” между употребата на физически ресурси и растежа на БВП, но както казах по-горе, това е физически невъз­можно и на практика се наблюдава само и едиствено като изкуствен локален ефект на изнасянето на енерго- емки производства в други държави, но не и в глобален мащаб. Дори и от чисто икономическа гледна точка то­ва е нелепо – ако БВП можеше да расте без нарастващо потребление на ресурси, то тогава относителната цена на ресурсите в дългосрочен план ще падне асимптома- тично до нула, което е просто абсурдно.

Дори да нямаше пандемии и други бедствия, траек­торията на човешката цивилизация е към тотално само­унищожение в рамките на следващите едно-две столе­тия поради комбинацията от разрушаване на околната среда и изчерпване на жизненоважни ресурси, до която социоикономическите системи, основаващи се на непре­къснат растеж, неизбежно водят.

Който фундаментален дефект е общ за всички та­кива системи, изпробвани на практика през 20-и век – безкрайният растеж беше цел и на комунистическите режими и на капиталистическите такива.

Но пандемията изважда на показ доплънителните дефекти, които се изостриха и добавиха към системата в последните четири десетилетия в резултат на възхо­да на неолиберализма и пазарния фундаментализъм до позиция на всеобщо доминираща, неподлежаща на съм­нение идеология.

В България поне имаме привилегията да сме живе­ли сравнително неотдавна в друга система и да имаме база за сравнение. Нека си представим какво би станало ако трябваше да се води борба с епидемия през 1970-те в някоя от държавите от бившия Източен блок. Впрочем не е нужно да си го представяме тъй като има реален такъв пример – през 1972 в бившата Югославия избух­ва последната епидемия от едра шарка в Европа (тогава вирусът е пренесен от косовки мюсюлманин, завръщащ се от поклонение в Ирак). ? еакцията е светкавична – военно положение, затваряне на граници, блокиране на пътища, масови санитарни кордони, и т.н., и епидеми­ята е овладяна в рамките на два месеца. ? азбира се, в онзи случай е имало ваксина, което помага много, но важното в случая е, че не е имало никакво колебание да се вземат навременни такива мерки от икономически съображения.

В непазарна икономика, в каквато и ние живеех­ме допреди 30 години, дори и по-дълга карантина не е проблем. Повечето хора са собственици на жилищата си, тези, които плащат наем, го плащат най-често на държавата. Дребен и среден “бизнес”, който да се сри­не и да остави персонала си без никакво препитание, също няма, нито има борсови пазари, които да се сру­тят и да унищожат спестяванията за пенсия на хората, принудени да инвестират в тях поради липсата на ис­тинска пенсионна система. Производството и разпрост­ранението на храна е централизирано и контролирано от държавата, както са и всички останали животопод- държащи системи, което е огромно предимство в такава ситуация. ? еален проблем да се спре и изчака колкото е необходимо общо взето няма – хората се затварят по домовете си наистина сериозно, армията раздава храна по домовете (съответно карантината би била много по- ефективна), селата се изолирват максимално за да се предотврати заразяването им и възникването на проб­леми със земедеската реколта, и т.н. Да, петилетката няма да бъде изпълнена, но какво от това, само по себе си това не води да автоматично сриване на системата и до масов глад и безредици.

Да, такава система е “неефективна” в много отно­шения от конвенционална икономическа гледна точка, и това е една от основните причини тя вече да не съ­ществува. Но дали е толкова добра идея да се изди­га “ефективността” в култ? Една перфектно ефектив­на система е по дефиниция напълно неустойчива, тъй като в нея няма никакви буфери, които да абсорбират външни шокове, каквито в дългосрочен план са немину­еми. “Ефективността” се постига чрез елиминиране на тези буфери. Система, която се основава на предполо­жението, че всичко ще е наред завинаги в бъдещето, е обречена.

Затова и в момента сме изпревани пред колапс, до- като последната пандемия през 1918 г. е минала почти незабелязано – пазарният фундаментализъм ни доведе до положение, в което системата е толкова крехка и не­устойчива, че и един сравнително лек шок е в състояние да я срине. Възможно е да видим социални последствия, надминаващи тези от която и да е епидемия след тази от бубонната чума през 14-и век, която, да напомним, е изтребила между една трета и половината от населени­ето на Европа. SARS-CoV-2 е много неприятен вирус, но въпреки това е много далеч от Yersinia pestis откъм леталност.

По-горното са абстрактни разсъждения, нека да се спрем върху някои конкретни примери.

Донякъде изненадващо, ходът на епидемията в Бъл­гария до момента беше сравнително плавен (но ако дан­ните от последните няколко дни са индикатор, това ско­ро ще се промени). Мерки бяха взети по-сериозни и по- рано от очакваното. Но далеч не достатъчно сериозни и достатъчно рано, което означава, че едва ли ще ни се размине. Обаче в резултат на това, че в рамките на вече почти шест седмици нямаше истинска експлозия, сякаш спря да се говори за това колко неподготвена е здрав­ната система за справяне с кризата. А тя е почти също толкова неподготвена сега колкото беше и в началото на март, защото това не са проблеми, които могат да се решат за няколко седмици.

Дори и да се намерят достатъчно защитни облекла и предпазни средства за мединския персонал, инфекци­озни, интензивни и спешни отделения и най-вече, добре обучени доктори и медицински сестри, които да се гри­жат за болните в тях, няма как да се появят от нищо­то за такова кратко време. А такива са останали много малко. Защо е така е добре известно, но по някаква при­чина е негласно табу да се говори за произхода на проб­лема. Дори и преди да се появи коронавируса, тежкото състояние на здравната система беше постоянна тема на обществена дискусия, но по правило за него се гово­реше все едно системата винаги е била такаква, каквато е сега. А това не е така. Тя се създаде в сегашната си форма чрез здравната реформа през 1998 г., когато се премина от старата съветска система към такава, осно­вана на пазарни правила, постави се т.нар “Джи Пи” ка­то бариера между пациентите и получаването на реална лекарска помощ, и се въведоха гениалните изобретения, наречени “клинични пътеки” и “здравна каса”, и с тях безкрайни възможности за корупция в големи мащаби и пролиферация на дисфункция.

И най-важното – болниците се превърнаха в търговс­ки дружества и печалбата стана основен водещ принцип в организацията на здравната системата, система, в ко­ято той няма никакво място. В здравеопазването нито има пазар – за какъв пазарен избор можем да говори, когато те карат в безсъзнание към спешното? Нито до­ри и да приеме, че има такъв, условията за работещ пазар, които се изброяват в учебниците по икономика са изпълнение, като например това всички участници в него в него да имат еднакъв достъп до информация (до­колко възрастните хора от селата са достатъчно наясно със съвременните медицински технологии за да “изби­рат” каквото и да било?).

? езултатите са печални и на макро и на микро ниво. Нароиха се купища частни болници, които източват ог­ромна част от обествения ресурс, но които нямат ника­къв стимул да бъдат цялостно функционални болнични заведения, тъй като спешни, интензивни, заразни и пр. отделения не носят печалба. Съответно такива почти няма. Интересът на частните болници е да поемат ле­ките случаи, от които може да се спечели най-много, и да прехвърлят тежките на държавните общински бол­ници.

Но тъй като дори и държавните общински болни­ци са търговски дружества, и те масово започнаха да затварят тези отделения. ? езултатът е тоталната непод­готвеност за справяне със сериозна епидемия, която се осъзнава едва сега.

Не е прието да се говори и за поведението на голя­ма част от лекарското съсловие, които се превърнаха, отново поради приватизацията на системата и поставя­нето на всичко на пазарни начала, в откровени реке- тьори и измамници, чиято основна цел е да извлекат максимално количество пари от пациентите си, не да ги лекуват. Което се проявява в практики като официално нелегалното изнудване на пациенти за пари под маса­та, официално легалното, но също толкова неморално искане на “доплащания”, извършването на ненужни ин- вазивни процедури за да се приберат пари от касата, без значение дали това застрашава здравето на пациен­тите, и пр. ? азбира се, не всички доктори са забравили, че са държали хипократова клетва, но прекадено много определно са. И всичко това доведе до още един дълбо­ко негативен ефект – доверието на хората в лекарското съсловие беше напълно разрушено. Което е пагубно в ситуация като сегашната, в която е жизненоважно на­селението да се вслуша в лекарските съвети и да ги следва дисциплинирано.

Някои от тези явления (като искането на пари на ръка) се проявяваха още в средата на 90-те, в резултат на липсата на финансиране на болниците, но те добиха наистина гротескни измерения след здравната реформа от края на 90-те.

Сега дойде време да си платим за всичко това. Как точно един личен доктор ще бъде чисто физически в състояние да следи здравното състояние на няколко хи­ляди пациенти (на които той/тя не им помни имената дори и след като те са били негови пациенти дълги го­дини) никога не беше обяснено, а какво става в ситу­ация на масова епидемия? Нови интензивни отделения няма да изникнат току-така на магия. А сега се създава и парадоксалната ситуация, в която болниците са пред фалит, понеже поради епидемията всички неживотоспа- сяващи процедури са спрени, и с тях и финансирането по клиничните пътеки. Но така се получава когато па­рите на болниците са обвързани с броя пациенти – дори и да няма пандемия, един разумен човек би си помис­ли, че целта на обществото като цяло би трябвало да бъде на хората да се налага колкото се може по-малко да ходят по болниците. Но пазарната логика не работи в обществения интерес…

? азбира се, реформата не беше чисто наше изобре­тение, ние следвахме светли западни примери, но тъй като положението в други държави масово не е извест­но у нас, и беше дори още по-неизвестно преди интернет ерата, реформата мина безпрепятствано. А ако у нас е зле и не сме подготвени, ситуацията в тези държави в момента е просто катастрофална.

Всеки един компонент на американската здравната система оперира с цел максимизация на печалбата, ка­то дори няма и здравна каса, финансирането е на ниво индивидуални здравни застраховки. Болници, отделни доктори, линейки, затрахователи, фармацевтични и би- отехнологични компании, и пр. елементи от веригата работят с една единствена цел – извличането на кол­кото се може повече пари – и тъй като повечето от тях са в монополистични или олигополистични позиции, ре­зултатът е тотално дифункционална, геноцидна спрямо долните слоеве на населението, система.

Здравната застраховка струва десетки хиляди дола­ри годишно, като по-евтините такива планове идват с доплащания от страна на пациента в размер на хиля­ди долари преди застраховката да започне да изплаща каквото и да било. Това в държава, в която повечето се­мейства нямат никакви спестявания. Като застраховка­та не важи във всички болници и дори не важи изцяло в рамките на една и съща болница, тъй като, точно както и в България, американските болници са осъзнали, че поддръжката на спешни и интензивни отделения стру­ва много пари, и така вече в много случаи в тях работят външни контрактори, които не винаги се в рамките на същата мрежа на покритие. ? езултатът от което е, че човек отива в болницата с идеята, че има покритие, след което получава изненадваща сметка за десетки хиляди долари.

Логично хората отлагат ходенето в болница колкото се може по-дълго, което води до влошаване на състоя­нието им и често ненужно фатален край (има огромно значение кога точно бива открит един тумор и колко бързо започва неговото лечение). И десетки и стотици хиляди всяка година умират без да получат лекарска помощ, тъй като не могат да си платят.

Дефектите на системата лъснаха ярко на показ и в контекста на COVID-19 – когато тестването струва ня­колко хиляди долара, а лечението струва десетки хи­ляди, разбираемо е, че много хора решиха да поемат риска и да го изкарат на крак, разпространявайки го навсякъде.

Освен това в САЩ няма федерално изискване рабо­тодателите да осигуряват платени болнични и работни­кът може да бъде уволнен ако не се появи на работа. И отново, в държава, в която повечето хора нямат никак­ви спестявания и са на улицата в рамките на месец-два ако не могат да си платят наема или ипотеката, това во­ди до хиляди заразени с COVID-19, които продължават да ходят на работа и да разпространяват вируса.

И в такава крехка икономическа система, каранти­ната е горчиво, много трудно за преглъщане хапче, по­ради което и не беше наложена навреме (и все още не е – все още има пет щата, които не са въвели никакви ог­раничения). Така се стига до вече “–700.000 официално регистрирани случая, незнайно колко повече нерегист­рирани, десетки хиляди жертви, и неминуемо още много пъти по толкова в идните седмици и месеци.

Пазарният фундаментализъм доведе и до трагична тотална неспособност за справяне с кризата след нейно­то възникване, и до редица скандални ситуации, илюс­триращи това всеобщо разложение.

Почти няма болници, които да са започнали да се запасяват със защитни облекла в края на януа- ри/началото на февруари, когато беше последният мо­мент, когато това трябваше да започне. Причината е проста – това струва пари и намалява печалбите, а болниците най-често се управляват от хора, завършили бизнес админстрация и мениджмънт, на които е трудно да се обясни, че пандемията е неизбежна месеци преди да избухне сериозно, или пък как точно тя ще протече. В момента, в който епидемията удари сериозно, вече беше късно да се търсят предпазни средства.

Така се стигна до множество репортажи за това как сестри биват изпращани да се грижат за SARS-2 паци­енти, носейки една и съща N95 маска в продължение на цяла седмица, че и дори без маски. Това при поло­жение, че адекватното защитно облекло са цялостните хазмат костюми. И още по-ужасяващата практика да се забранява на медицинския персонал да носи собствени предпазни средства, отчасти за да не се всява паника среди общите пациенти в болниците, отчасти защото се работи на прицнипа, че ако няма адекватни предпазни средства за всички, то на никого няма да бъде позволе­но да носи такива.

Предпазното облекло разкри и несъстоятелността на комбинацията от глобализация и пазарен фундамента­лизъм, както и на идеологията, че държавата трябва да бъде колкото се може по-малка и безпомощна. В САЩ вече десетилетия наред тече процес на изнасяне на все­възможни производства в Китай и други държави с ев­тина работна ръка, което бива съпътствано с тотално унищожение на стандарта на живот на американския работник, чиято добре платена стабилна работа в про­изводствения сектор бива заменена с несигурна почасо- ва работа без осигуровки в заведения за бързо хранене, супермаркети и пр. Когато на полуробски труд в Ки­тай се плаща десетки пъти по-малко за същатаа работа, това означава огромни печалби за корпорациите, изнес­ли производството си там. Но ето че идва SARS-2 и се оказва, че има огромно значение къде точно се намират физически производствените мощности.

Огромното мнозинство медицински ръкавици се произвеждат в Малайзия и в Китай, и още в края на февруари започна да става много трудно да се намери откъде да се купят. А прословутите N95 маски се про­извеждат от редица производители в Китай, както и от ЗМ корпорацията. Която по някакво чудо е изнесла са­мо половината от производството в Китай, останалата част все още се намира в Америка. Но какво се случи? Първо, естествено китайското правителство спря износа на предпазни облекла, включително и на производсто- то на фабриките на ЗМ в Китай (без значение, че ЗМ е американска фирма). Второ, Тръмп активира т.нар Defense Production Act, датиращ от времето на Втора­та световна война, който дава право на американското правителство да контролира производствените мощнос­ти на американските компании в момент на криза, и нареди на ЗМ да спре износа от американските си фаб­рики за Канада и Латинска Америка. От ЗМ любезно отказаха да го направят^[14]. В друга ера това сигурно би било последвано от арести на висшия мениджмънт на ЗМ, но след десетилетия на бавно разрушаване на управленския капацитет на държавните структури сме стигнали до ситуация, в която ЗМ изглежда има повече реална власт от американското правителство.

Националната сигурност и суверенитет не могат да бъдат включени в математическите модели на мейнст- рийм икономистите, съответно в мисленето на пазарния фундаменталист за тях място няма.

А подготвеността за криза, която се случва веднъж на няколко десетилетия, е цена, която не може да бъ­де оправдана ако решенията се вземат на тримесечна база…

Това последното е и причината да сме неподготвени с ваксина. Че SARS е сериозен проблем, с който пак ще се сблъскаме, се знаеше от предишната епидемия. Но след като тя беше овладяна, финансирането на разра­ботването на ваксини срещу SARS-1 спря. Защо да се влагат средства в това при положение, че няма болни? Да, една такава работеща ваксина сама по себе си и най- вече чрез наученото в процеса на нейното разработване би ни подготвила за появата на нов коронавирус. Но печалба в краткосрочен план от това няма, съответно никой не инвестира в такива изследвания.

Което е много по-мащабен проблем от коронавирусите.

По принцип в инфекциозните заболявания сериоз­ни пари няма. Човек се разболява от нещо такова, пие няколко хапчета, оздравява, и дотам. Единственото из­ключение е XI IB – там става дума за латентен вирус, който не може да се излекува, но може да бъде контро­лиран. И медикаментите трябва да се взимат постоянно, до края на живота на заразения.

Което илюстрира водещия принцип на съвременните фармацевтични и биотехнологични компании. Те пред­почитат да влагат всичките си ресурси в хроничните заболявания – диабет, високо кръвно налягане, и т.н. – тъй като там става дума за лекарства, които пациен­тите трябва да взимат цял живот. Там са сериозните печалби.

В инфекциозните заболявания печалба просто няма.

Това е една от причините от десетилетия насам да няма нови разработени антибиотици. Тя не е единстве­ната причина – това е обективно изключително труден научен проблем, но като се има предвид каква заплаха за бъдещето е бактериалната резистентност, то би след­вало да се инвестират огромни средства в тази област, именно защото проблемът е толкова сложен. Но това не е така.

И докато разработването на лекарства и терапии се ръководи от такива принципи, ще бъдем хващани не­подготвени отново и отново в бъдеще.

Уроците от сингапурския опит

В заключение, нека погледнем какво стана в Сингапур. Сингапур, заедно с Тайван, Южна Корея и Хонг Конг, е най-подготвената страна в света за справяне със SARS- 2. Това е така както благодарение на уроците от SARS- 1 и 15 години подготовка след това за нова епидемия, така и на това, че по принцип става дума за високотех­нологично, добре организирано, силно дисциплинирано общество.

Както можеше и да се очаква предвид близките връзки с Китай, Сингапур беше една от държавите, къ­де вирусът се появи най-рано. Първият случай беше ре­гистриран на 23-и януари. Взеха се сериозни мерки – мащабно тестване, масово носене на маски, създаване на система на следене на контакти и движение чрез мо­билните телефони, локална карантина и т.н. До тотално затваряне на всичко не се прибегна. Дълго време неща­та бяха под контрол – на 23-и февруари случаите бяха 90, на 13-и март те бяха все още само 200, на 23-и март те бяха 500.

Но в крайна сметка експлозията дойде и днес те са над 5,000, което вече налага сериозни карантинни мер­ки.

Ако в Сингапур, с всичката си перфектна органи­зация, високи технологии и дисплинирано население, не може да се справи с вируса без карантина, защо следва да се надяваме, че е възможно всичко да бъ­де отворено наново без никакви проблеми в много по- неблагоприятни условия за ограничаване на разпрост­ранението?

Но по всичко изглежда, че вместо да се решат по- дълбоките проблеми, довели ни дотук, водени от отчая­нието, такива опити ще бъдат направени, с предвидими последици.

Изводите и методите остават за нас.

 

 

 

The world simply can’t afford China-style coronavirus lockdowns. South China Morning Post, March 26th 2020 https://www.scmp.com/ comment/ opinion/article/3077055/worId-simply- cant-afford-china- style – coronavirus- lockdowns

^[2]Shutdown Spotlights Economic Cost of Saving Lives. The New York Times Match 24 2020 https://www.nytimes.com/2020/03/24/ business/economy/coronavirus-economy.html

^[3]Jiang S, Shi Z, Shu Y, Song J, Gao GF, Tan W, Guo D. 2020. A distinct name is needed for the new coronavirus. Lancet 395(10228):949.

^[4]Gorse GJ, Donovan MM, Patel GB. 2020. Antibodies to coronaviruses are higher in older compared with younger adults and binding antibodies are more sensitive than neutralizing antibodies in identifying coronavirus-associated illnesses. J Med Virol 92(5):512-517.

^[5]Callow KA, Parry HF, Sergeant M, Tyrrell DA. 1990. The time course of the immune response to experimental coronavirus infection of man. Epidemiol Infect 105(2) :435-446.

^eMo H, Zeng G, Ren X, Li H, Ke C, Tan Y, Cai C, Lai K, Chen R, Chan-Yeung M, Zhong N. 2006. Longitudinal profile of antibodies against SARS-coronavirus in SARS patients and their clinical significance. Respirology ll(l):49-53.

^[7]Liu L, Xie J, Sun J, Han Y, Zhang C, Fan H, Liu Z, Qiu Z, He Y, Li T. 2011. Longitudinal profiles of immunoglobulin G antibodies against severe acute respiratory syndrome coronavirus components and neutralizing activities in recovered patients. Scand J Infect Dis 43(6-7) :515-521.

^[8]Wu F, Wang A, Liu M, Wang Q, Chen J, Xia S, Ling Y, Zhang Y, Xun J, Lu L, Jiang S, Lu H, Wen Y, Huang J. 2020. Neutralizing antibody responses to SARS-CoV-2 in a COVID-19 recovered patient cohort and their implications medRxiv 2020.03.30.20047365

^[9]Modjarrad K, Roberts CC, Mills KT, Castellano AR, Paolino K, Muthumani K, Reuschel EL, Robb ML, Racine T, Oh MD, Lamarre C, Zaidi FI, Boyer J, Kudchodkar SB, Jeong M, Darden JM, Park YK, Scott PT, Remigio C, Parikh AP, Wise MC, Patel A, Duperret EK, Kim KY, Choi H, White S, Bagarazzi M, May JM, Kane D, Lee H, Kobinger G, Michael NL, Weiner DB, Thomas SJ, Maslow JN. 2019. Safety and immunogenicity of an anti-Middle East respiratory syndrome coronavirus DNA vaccine: a phase 1, open-label, single-arm, dose-escalation trial. Lancet Infect Dis 19(9):1013-1022.

^[10]Esposito JJ, Sammons SA, Frace AM, Osborne JD, Olsen-Rasmussen M, Zhang M, Govil D, Damon IK, Kline R, Laker M, Li Y, Smith GL, Meyer H, Leduc JW, Wohlhueter RM. 2006. Genome sequence diversity and clues to the evolution of variola (smallpox) virus. Science 3 13(5788):807-812.

ⁿMarr JS, Kiracofe JB. 2000. Was the huey cocoliztli a haemorrhagic fever? Med Hist 44(3):341-362

^[12]Kazanjian P. 2015. Ebola in Antiquity? Clin Infect Dis 61(6):963-968.

^[13]Jones KE, Patel NG, Levy MA, Storeygard A, Balk D, Gittleman JL, Daszak P. 2008. Global trends in emerging infectious diseases. Nature 451(7181):990-993

^[14]https://news.3m.com/press-release/company-english/3m-response-defense-production-act-order